- Las VET (TEG/ROTEM) ofrecen una visión global y en tiempo real de la hemostasia para decisiones transfusionales dirigidas.
- En oncología, trauma, obstetricia y cirugía cardiaca, mejoran la gestión de hemoderivados y la detección de hipercoagulabilidad.
- Los test convencionales (TP/INR, TTPA) tienen limitaciones; integrar VET optimiza seguridad, recursos y resultados.
Las pruebas viscoelásticas (VET) han dejado de ser una curiosidad de laboratorio para convertirse en una herramienta clínica útil junto a la cama del paciente. En contextos tan distintos como la cirugía cardiaca, el trauma, la obstetricia y la oncología, su capacidad para ofrecer una imagen global y en tiempo real de la hemostasia permite decisiones terapéuticas más precisas, especialmente en la gestión de hemoderivados y el diagnóstico de coagulopatías complejas.
En los pacientes con cáncer, cuyo equilibrio hemostático se altera por la propia neoplasia, los tratamientos y la cirugía, las VET añaden un nivel de detalle que los test plasmáticos clásicos no capturan. Esa lectura dinámica del coágulo, desde su inicio hasta su estabilidad y lisis, ayuda a identificar estados de hipercoagulabilidad o hipocoagulabilidad que de otra forma pasarían inadvertidos, con impacto directo en la prevención del sangrado y de los eventos tromboembólicos.
Qué son TEG y ROTEM y por qué importan
Las VET analizan cómo evoluciona la sangre desde un estado líquido hasta formar un gel estable, midiendo parámetros que reflejan la contribución conjunta de plaquetas, fibrinógeno, factores de coagulación y fibrinólisis. Entre los dispositivos más extendidos se encuentran la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM), que difieren en la tecnología de medición pero comparten el objetivo de evaluar la hemostasia de forma global.
Su principal valor radica en que proporcionan resultados rápidos y accionables en minutos, lo que permite ajustar la terapia de forma dirigida: concentrado de fibrinógeno si hay hipofibrinogenemia, plaquetas si el componente plaquetario falla, o antifibrinolíticos si la lisis está acelerada. Esta aproximación supera la visión parcial de pruebas como el TP/INR o el TTPA, que estiman vías específicas y sólo en plasma, dejando fuera la interacción celular y la arquitectura del coágulo.
Históricamente descritas en 1948, las VET han ganado tracción en las últimas décadas gracias a la evidencia acumulada en contextos de alto riesgo. En términos prácticos, aportan una lectura cinética y secuencial del proceso de coagulación, con curvas que se pueden interpretar en tiempo real para guiar el tratamiento.
Una revisión basada en evidencia publicada en la Revista Chilena de Anestesia por González y colaboradores en 2023 sintetiza su utilidad tanto dentro como fuera de la oncología. Ese trabajo, recibido y aceptado en septiembre de 2023, subraya que la interpretación global del estado hemostático resulta especialmente valiosa cuando los test convencionales generan señales equívocas sobre el riesgo real de sangrado o trombosis.
Evidencia sólida en escenarios no oncológicos
En cirugía cardiovascular, donde la coagulopatía perioperatoria es frecuente, múltiples estudios y metaanálisis demuestran que los algoritmos guiados por VET reducen la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado frente al manejo basado en pruebas convencionales y criterio clínico. Aunque la disminución de mortalidad no es consistente en todos los análisis, la mejora en el uso racional de hemoderivados es clara.
En obstetricia, los protocolos basados en ROTEM, y en particular el uso del parámetro A5 de FIBTEM, han permitido administrar fibrinógeno de forma dirigida en hemorragia posparto, con menos unidades transfundidas y menos efectos adversos asociados. Este enfoque se replica con resultados favorables en cirugía hepática y en víctimas de trauma, donde el control de la coagulopatía forma parte de la reanimación hemostática moderna.
Hay experiencias notables en patologías críticas como el aneurisma de aorta abdominal roto, en las que una reanimación guiada por TEG se asoció con mejor supervivencia. Además, ensayos aleatorizados en trauma comparando protocolos VET frente a pruebas convencionales mostraron mayor supervivencia y menor consumo de hemo componentes en el grupo guiado por TEG, reforzando la utilidad clínica de esta tecnología.
Cuando los centros de trauma integran las VET en su algoritmo estándar, se observan resultados clínicos más favorables y, en algunos análisis, coste neutral en comparación con continuar sólo con test plasmáticos. Este punto es relevante para la adopción institucional, ya que la mejora de resultados sin incremento de costos facilita la implantación.
Oncología: una hemostasia singular y cambiante
Los pacientes oncológicos viven en un equilibrio delicado. La propia célula tumoral puede expresar factor tisular y liberar micropartículas procoagulantes; además, la presencia de fosfolípidos aniónicos en su membrana favorece la formación del coágulo. Se han descrito mecanismos adicionales como la secreción de heparanasa (que reduce la actividad del TFPI y potencia el factor tisular), la presencia del denominado procoagulante del cáncer con activación directa del factor X, la liberación de ADP y trombina, o la interacción de podoplanina con receptores plaquetarios que promueve la agregación plaquetaria.
En paralelo, la inflamación, los tratamientos antineoplásicos y la cirugía incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica. Por si fuera poco, han cobrado relevancia las trampas extracelulares de neutrófilos (NET), que actúan como redes procoagulantes favoreciendo la activación y agregación de plaquetas; todo ello se traduce en una mayor propensión a la trombosis.
No todo es procoagulante: también hay alteraciones en la fibrinólisis. En leucemias agudas se ha observado mayor producción de activadores del plasminógeno y expresión de anexina II, facilitando la lisis; mientras que en otros cánceres se sobreexpresa el PAI-1, frenando la capacidad fibrinolítica. El resultado es un balance hemostático difícil de prever con una sola cifra de laboratorio.
Este entramado explica por qué un TP o un INR alto pueden llevar a conclusiones engañosas: si disminuyen tanto factores procoagulantes como anticoagulantes, el coágulo final podría no ser hipocoagulable en términos clínicos. Las VET, al incorporar el papel de los elementos celulares y de la arquitectura del coágulo, ofrecen una lectura más fiel de la realidad hemostática del paciente oncológico.
Predicción de trombosis perioperatoria en pacientes con cáncer
Buena parte de la investigación en oncología con VET se centra en detectar hipercoagulabilidad preoperatoria que anticipe eventos tromboembólicos. En tumores óseos, por ejemplo, ROTEM ha mostrado diferencias significativas frente a controles sanos que los test convencionales (TP/TTPA) no detectaron, con correlación entre la extensión de la enfermedad y el grado de hipercoagulabilidad.
Hallazgos similares se han descrito en cáncer de próstata con TEG y en cáncer de pulmón con ROTEM, reforzando la idea de que la evaluación global del coágulo capta matices que el laboratorio estándar pasa por alto. Estas señales pueden orientar la estratificación de riesgo trombótico y el diseño de estrategias preventivas más finas.
En cirugía mayor no cardíaca, un estudio que incluyó casi la mitad de pacientes oncológicos encontró que parámetros de hipercoagulabilidad en ROTEM, especialmente el A10 en INTEM, se asociaban con eventos tromboembólicos posoperatorios, con un rendimiento predictivo razonable (área bajo la curva alrededor de 0,75) y mayor poder cuando se confirmaban hallazgos similares en EXTEM o FIBTEM.
Aunque las muestras son pequeñas y la incidencia de eventos es limitada, un metaanálisis que integró distintos entornos, incluyendo oncología, reportó una capacidad predictiva moderada: sensibilidades del 56%, especificidades del 76% y un odds ratio en torno a 3,6 para estados hipercoagulables frente a normales. Interesantemente, en oncológicos y pacientes críticos el rendimiento fue de los mejores (ROC cercana a 0,77).
Reconstrucción microquirúrgica y riesgo de trombosis del colgajo
En cirugía reconstructiva oncológica con colgajos microvasculares, la trombosis del colgajo es poco frecuente pero devastadora. Series de casos y revisiones sistemáticas sugieren que las VET pueden ayudar a identificar pacientes en riesgo y ajustar profilaxis antitrombótica y manejo perioperatorio. Dada la baja incidencia (alrededor del 5%), se requieren estudios de mayor tamaño para validar su utilidad predictiva de forma concluyente.
Manejo transfusional guiado por VET frente a pruebas convencionales
En el perioperatorio, aún se usan de forma rutinaria TP/INR, TTPA y recuento plaquetario para tamizaje y toma de decisiones. Sin embargo, la evidencia cuestiona su capacidad para predecir sangrado y su utilidad universal como cribado preoperatorio. Mientras grandes bases de datos han hallado cierta relación con la necesidad de transfusión, el desempeño para anticipar hemorragia relevante es pobre.
En trauma y cirugía mayor, estudios han demostrado que el INR sobreestima la coagulopatía en pacientes estables, y que corregirlo con plasma fresco congelado a menudo no mejora los parámetros de TEG, que permanecen dentro de la normalidad antes y después de la transfusión. Esto sugiere que decisiones basadas sólo en INR pueden conducir a transfusiones innecesarias.
Algo parecido se ha visto en hepatectomías mayores por causa oncológica: tras la cirugía, los pacientes pueden mostrar INR elevado y bajos niveles plasmáticos de factores procoagulantes, pero a la vez niveles bajos de anticoagulantes, con un perfil de hipercoagulabilidad en TEG. Es decir, la fotografía global del coágulo contradice la interpretación simplista basada en plasma.
Las VET ayudan a dirigir terapias: si el déficit es de fibrinógeno, se administra concentrado de fibrinógeno; si el problema es plaquetario, plaquetas; si hay hiperfibrinólisis, antifibrinolíticos. Este enfoque orientado al defecto reduce la exposición innecesaria a hemoderivados y potencialmente los efectos adversos, optimizando la reanimación hemostática y acortando tiempos de decisión en quirófano y UCI.
Coagulopatía inducida por trauma: velocidad y precisión
La coagulopatía inducida por trauma aparece pronto y condiciona un sangrado intenso, mientras que en fases tardías puede predominar la trombosis. La identificación rápida del fenotipo hemostático es decisiva para evitar mortalidad. Las VET ofrecen una lectura gráfica, cinética y en tiempo real, acelerando el diagnóstico del defecto y la selección individualizada de los componentes sanguíneos a transfundir.
Este enfoque facilita decisiones de reanimación rápidas y seguras, mejora la estabilización del politraumatizado y reduce complicaciones. La evidencia en trauma apoya algoritmos guiados por TEG/ROTEM frente a test convencionales, con impactos medibles en consumo de hemoderivados y, en estudios específicos, en supervivencia.
Obstetricia: hemorragia posparto y adopción de VET
La hemorragia posparto sigue siendo causa mayor de mortalidad materna y muchas muertes son evitables. Las VET, ya aprobadas por la FDA para cirugía y trauma, podrían mejorar la atención de emergencia al proporcionar resultados en minutos, seleccionar el componente idóneo y evitar transfusiones innecesarias.
Una revisión amplia que incorporó 156 estudios y entrevistas a pacientes, clínicos y responsables de políticas sanitarias sugiere que las VET pueden mejorar el manejo de la hemorragia posparto, pero sólo hay dos ensayos aleatorizados, lo que exige investigación de mayor calidad y ensayos multicéntricos con protocolos estandarizados. Además, su adopción puede contribuir a reducir disparidades, dado que las mujeres negras y las que viven en áreas rurales sufren tasas de mortalidad materna más altas.
Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
En cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, uno de los escenarios más complejos, las VET permiten decisiones precisas sobre la transfusión de hemocomponentes y ayudan a prevenir reacciones postransfusionales. ROTEM y TEG optimizan el uso de recursos y añaden seguridad, mientras que los test convencionales mantienen su valor como complemento en el estudio de trastornos hemostáticos específicos.
Trabajos con metodología basada en revisión exhaustiva de literatura y análisis de datos han definido los parámetros viscoelásticos clave, su interpretación en tiempo real y el lugar que ocupan frente a las pruebas convencionales en pacientes que requieren terapia con hemoderivados. La combinación inteligente de ambas aproximaciones mejora la eficiencia y la seguridad clínica.
Formación, estandarización y consideraciones éticas
La adopción de VET exige capacitación. Plataformas educativas como Stago Academy ofrecen contenidos 24/7, bajo demanda y sin coste, que permiten a profesionales actualizarse y cumplir con requisitos de acreditación. Escuchar a expertos y líderes de opinión facilita implementar nuevas herramientas más rápido y con mayor calidad.
Conviene recordar que este tipo de materiales formativos tienen carácter educativo y no sustituyen el consejo médico. En actividades educativas pueden discutirse usos no recogidos en el etiquetado oficial de dispositivos; por ello, antes de recomendar un agente o dispositivo, hay que revisar la información del fabricante y el etiquetado vigente. Asimismo, muchos hospitales publican recomendaciones locales para el uso de VET; consultarlas favorece la estandarización y la seguridad del paciente.
La literatura reciente en anestesia y cuidados perioperatorios, incluyendo revisiones en revistas especializadas, apunta a que las VET ayudan a ver más allá de un INR o TTPA alterados y a contextualizar el equilibrio real entre factores procoagulantes y anticoagulantes, el papel de las plaquetas y el fibrinógeno, y la influencia de la fibrinólisis.
Mirando el conjunto de la evidencia, las pruebas viscoelásticas sitúan al clínico en una mejor posición para decidir: cuándo transfundir, qué componente usar, cuándo evitar transfusiones, y cómo anticipar la trombosis en pacientes oncológicos o la hemorragia masiva en obstetricia y trauma. Su incorporación, con protocolos claros, formación adecuada y evaluación continua de resultados, está llamada a cambiar para bien la práctica perioperatoria y el manejo de la hemostasia en múltiples escenarios.